Zeit zum Gebären

Einmal in der Stunde hält die Rhätische Bahn, von Chur kommend, in Ilanz. 35 Minuten ist man dem meeresgrün schimmernden Vorderrhein entlang gefahren, der sich durch die Surselva schlängelt. Eigenwillig wie der Wasserlauf verhalten sich auch die Bündner Gemeinden in dieser Region. Im kleinen Regionalspital Surselva in Ilanz leisten sie sich eine Geburtshilfe, die es eigentlich gar nicht mehr geben dürfte. Weil die Abteilung zu klein ist. Und damit weder wirtschaftlich noch medizinisch sinnvoll. So zumindest sehen es die Gesundheitsökonomen, die in den vergangenen Jahren seit Jahren darauf drängen, mehr Wettbewerb ins Gesundheitssystem zu bringen.

Bettendisposition im Spital Ilanz, 11 Uhr morgens. Die Pflegeleiterinnen und Vertreterinnen der Abteilungen Notfall, Überwachungsstation, Medizin, Chirurgie, Orthopädie, Geburtshilfe und Pädiatrie treffen sich im Sitzungszimmer und aktualisieren ihre Patientenlisten. Wer ist ausgetreten, wer eingetreten? Hat jede Abteilung genug Platz für ihre Patienten? Genug Mitarbeiterinnen? Zehn Minuten später sind die Fragen geklärt. «Wir helfen einander aus, damit die Arbeitsauslastung überall gut ist», erklärt Carmen Parpan, 45, Stationsleiterin Pädiatrie/Geburtshilfe/Gynäkologie, die heute die Tagesleitung hat. Konkret: Ist die Chirurgie voll, was während der Skisaison immer wieder mal vorkommt, betreut die Wöchnerinnen-Abteilung deren überzählige Patienten. Umgekehrt werden zwei Abteilungen zusammengelegt, wenn wenig los ist. Die Pflegenden sind Allrounderinnen. Praktika in den anderen Abteilungen und regelmässige interne Weiterbildungen sorgen für die nötige Fachkompetenz.

Zunehmende Geburtenzahlen

174 Kinder wurden 2016 im Spital Ilanz geboren, theoretisch knapp jeden zweiten Tag eins. In der Praxis jedoch oftmals zwei am Tag und dann wieder fünf Tage lang gar keins. Im Gang hängen die Fotos der Kinder, aufgeklebt auf farbigen und von den Müttern verzierten Schmetterlingen. Für die 2017 geborenen Kinder gibt es eine neue Wand, Ende Jahr wird auch sie voll sein; die Geburtszahlen haben in den letzten Jahren tendenziell zugenommen. Sogar Frauen aus Chur, denen das dortige Kantonsspital zu gross ist, nehmen den Weg nach Ilanz auf sich.

Sechs Hebammen in Teilzeit und mehrere Belegärzte − zwei Gynäkologinnen, ein Gynäkologe und zwei Kinderärzte − gewährleisten, dass während 24 Stunden und an sieben Tagen in Ilanz geboren werden kann. In der Regel ist jeweils eine Hebamme im Dienst: Von sieben Uhr früh bis sieben Uhr abends. Ist um 16 Uhr keine Gebärende auf der Abteilung, geht sie nach Hause, ist aber auf Pikett, bis sie um 19 Uhr von der Nachtschicht abgelöst wird. Die Ärzte werden von den Hebammen nur gerufen, wenn eine Geburt kurz bevor steht oder wenn es Komplikationen gibt. «Mit dem Velo bin ich in zehn Minuten im Spital, wenn es eilt», sagt Gynäkologin Christine Schenker. «Auch mitten in der Nacht. Und tagsüber sogar noch schneller.» Die 46-Jährige ist vor fünf Jahren mit ihrer Familie aus Zürich nach Ilanz gezogen und hat eine eigene Praxis eröffnet. Sie schätzt vor allem den unkomplizierten Umgang in der Berggemeinde − mit ihren Patientinnen, aber auch mit den Kollegen und Kolleginnen im Spital.

Hebammenkunst und Unerschrockenheit

«Das gegenseitige Vertrauen ist gross», ergänzt Stationsleiterin Carmen Parpan, die selber im Spital Ilanz geboren wurde und in Cumbel im Val Lumnezia aufgewachsen ist. «Wir Hebammen arbeiten hier sehr eigenständig, doch die Gynäkologen stehen voll hinter uns.» Parpan zog mit 18 Jahren für die Hebammenausbildung nach St. Gallen, hat später in verschiedenen grösseren Spitälern gearbeitet und ist erst vor knapp zwei Jahren zurück in ihre alte Heimat gekommen. «Wir arbeiten hier fast wie in einem Geburtshaus, bieten aber die Absicherung eines Spitals.» Kaiserschnitt oder PDA sind zwar jederzeit möglich, wenn nötig oder gewünscht. Doch das ist deutlich seltener der Fall als in den meisten anderen Spitälern.

Die Kaiserschnittrate ist mit 17 Prozent nur halb so hoch wie der Schweizer Durchschnitt von 33 Prozent.

«Man weiss, dass es bei einer 1:1-Betreuung weniger Interventionen und weniger Schmerzmittel braucht», sagt Carmen Parpan. «Es ist Hebammenkunst, was wir hier machen», fügt sie in ihrer charmanten Art und ohne den geringsten Anflug von Überheblichkeit an. Und erklärt: «Wir brauchen zwar den Wehenschreiber, verlassen uns aber nicht allein auf die Technik. Das CTG stellen wir nach einer halben Stunde wieder ab, sodass sich die Frau frei bewegen kann. Wir nutzen unsere Hände und unsere geschulten Sinne, um wahrzunehmen, was die Gebärende braucht: Zuspruch und Ermutigung? Einen kühlenden Lappen auf der Stirn? Erleichternde Massage im Kreuz?» Hier werde noch auf allen Vieren geboren und ebenso im Stehen. Aber auch in der Gebärwanne oder auf dem verstellbaren Gebärbett. Einfach so, wie es der Frau am wohlsten ist. Sogar Kinder in Steisslage oder Zwillinge können hier noch normal geboren werden, eine Seltenheit heutzutage. Den meisten Geburtshelfern fehlen dafür sowohl die Erfahrung als auch die nötige Unerschrockenheit.

Mehr Diagnosen bedeuten mehr Geld

Trotz oder paradoxerweise vielleicht auch weil Gebären in Ilanz auf natürliche Art unspektakulär ist: Die Geburtsabteilung ist defizitär. Seit 2012 das Abrechnungssystem Swiss DRG eingeführt wurde, erhalten die Spitäler nicht mehr die individuell anfallenden Kosten vergütet, sondern Fallpauschalen, deren Höhe sich nach den Diagnosen richtet, die der Arzt oder die Ärztin stellt. Für Spitalaufenthalte während Schwangerschaft und Geburt gibt es insgesamt 25 verschiedene Fallpauschalen, die unterschiedlich viel Geld einbringen. Die spontane, komplikationslose Geburt bringt etwa einen Drittel weniger als ein geplanter Kaiserschnitt und sechsmal weniger als ein Kaiserschnitt mit mehreren komplizierten Diagnosen.

Man braucht keine höhere Bildung, um zu begreifen: Je mehr und je teurere Diagnosen gestellt werden, desto lukrativer das Geschäft. In Deutschland, wo die Fallpauschalen bereits 2004 eingeführt wurden, haben etwa Knie- oder Hüftoperationen deutlich zugenommen. Kritiker dieses Systems wie der Volkswirtschaftsprofessor Mathias Binswanger sprechen denn auch von «perversen Anreizen», die Fallpauschalen setzten. Die Logik des ganzen Gesundheitssystems werde umgekehrt, schrieb der Publizist vor knapp einem Jahr in der «Sonntagszeitung»: «Früher bestand das Hauptziel eines Spitals darin, kranke Menschen zu heilen. Und als Nebenbedingung musste man schauen, dass die Kosten nicht aus dem Ruder laufen. Mit den Fallpauschalen wird die Erwirtschaftung eines möglichst guten finanziellen Resultats de facto zum Hauptziel.»

Die Schwierigkeit einer Geburtsabteilung ist, dass Gebären in der Regel nicht planbar ist. Niemand weiss, wann es los geht oder wie lange es dauert. Ob die Mutter plötzlich einen Krampfanfall erleidet und ein Notkaiserschnitt nötig wird oder welches Ungeborene mit der Schulter auf halbem Weg nach draussen steckenbleibt. Solche Situationen erfordern, dass in einer Geburtsabteilung rund um die Uhr das Notfalldispositiv greifen muss. Das kostet − egal wann und wie oft Team, Räumlichkeiten und Instrumente zum Einsatz kommen. Der Leiter einer Universitätsklinik für Geburtshilfe, der nicht genannt werden will, skizziert, wie eine ökonomische optimal ausgerichtete Abteilung funktionieren müsste: «Am wirtschaftlichsten wäre es, wenn alle Frauen einen geplanten Kaiserschnitt hätten. So könnten wir von Montag bis Freitag von 9 bis 17 Uhr im Halbstundentakt operieren. Nachts und am Wochenende würde eine minimal besetzte Notfallabteilung genügen.»

Menschlichkeit kann man nicht messen

Es ist kein Geheimnis: Swiss DRG wurde eingeführt, um den Spardruck auf die Spitäler zu erhöhen und den Kostenanstieg zu bremsen. «Es ist nicht unethisch, wenn man auch ans Geld denkt», sagt die Zürcher Gesundheitsökonomin Anna Sax. Mit den Fallpauschalen werde die Optimierung von Prozessen gefördert, zum Beispiel würden Untersuchungen nicht mehr doppelt durchgeführt. Spitäler seien aber keine Fabriken und die Toyota- Philosophie der Kostenvermeidung um jeden Preis fehl am Platz: «Gewinn erwirtschaften zu müssen führt dazu, dass man in Wettbewerb um attraktive Patienten tritt, den Operationssaal möglichst optimal auslastet oder unnötige Behandlungen und Medikamente verordnet.»

Was beim einseitigen Blick auf die Zahlen verloren gehen kann, weil es weder gemessen noch beziffert wird, ist die Menschlichkeit. Wer sagt, ich nehme mir Zeit, ist nicht wirtschaftlich. Geburten werden deshalb von Ärzten auch aus Zeitgründen medikamentös eingeleitet oder beschleunigt − ohne Rücksicht auf die Frau, die von den heftigen Schmerzen überrollt und oft traumatisiert wird, wie Berichte immer wieder zeigen. In Geburtshäuern und kleineren Spitälern passiert dies nicht oder deutlich seltener. Die Gebärende wird dort unterstützt, den Geburtsprozess in Ruhe zu durchlaufen. Kein Wunder deshalb: Kleine Landspitäler und Geburtshäuser schneiden bei Patientinnenumfragen bezüglich Zufriedenheit mit Abstand am besten ab. «Wir stellen den Mensch in den Mittelpunkt», steht im Leitbild des Spitals Ilanz und es scheinen keine leeren Worte zu sein. Gespräche mit Wöchnerinnen, die das Personal und den Umgang auf der Geburtsabteilung loben, bestätigen es. Auch dass sie ohne Not fünf Tage lang bleiben können, um sich zu erholen, statt wie in grösseren Institutionen bloss noch zwei bis drei Tage. Anna Sax sagt: «Unser Gesundheitswesen wird gerettet durch die Leute, die dort arbeiten. Sie setzen alles daran, die ihnen anvertrauten Patienten gut zu behandeln.»

Auftrag der Bevölkerung

Möglich ist dies, weil die Bevölkerung vielerorts hinter ihren Spitälern steht, auch wenn sie im heutigen System nicht kostendeckend arbeiten können. Zum Beispiel weil sie zu wenig einträgliche Privatpatienten haben, wie etwa die grossen Zürcher Stadtspitäler Triemli und Waid, deren Defizite die Steuerzahler finanzieren. Oder weil unkomplizierte Geburten nicht genug Geld einbringen, wie es im Kanton Graubünden gleich mehrere Landspitäler erleben, die sich wie Ilanz eine kleine, aber beliebte Geburtsabteilung leisten.

Marcus Caduff, Ilanzer Spitaldirektor seit Anfang 2017, macht keinen Hehl daraus, dass ihn der Minusbetrag in der Rechnung nicht freut: «Es ist ein regulierter Markt, die Politik gibt uns vor, was wir zu tun haben.» Die Gebärabteilung deswegen zu schliessen, kommt aber für ihn nicht infrage. «Wir haben einen Leistungsauftrag», sagt der 43-Jährige, der ebenfalls im Val Lumnezia aufgewachsen ist, an der ETH in Zürich studiert hat und zuletzt Leiter der Unternehmensentwicklung und stellvertretender Departementsleiter im Kantonsspital Graubünden in Chur war. «Die 18 Gemeinden in der Region Surselva haben beschlossen, dass zur Basisversorgung der Bevölkerung auch eine Geburtsabteilung gehört, deren Defizit sie tragen.» Die Befürworter von mehr Markt im Gesundheitswesen sehen das nicht gern, es verzerre den Wettbewerb. Doch vielleicht ist es gar nicht so unklug, sich dem Konkurrenzstreben zu widersetzen? «Es ist wissenschaftlich nicht erwiesen, dass mehr Wettbewerb mehr Wirtschaftlichkeit bringt», sagt Anna Sax.

Aus der Perspektive der Frauen wäre ein Umdenken jedenfalls wünschenswert. Jede Gebärende, die in den Wehen liegt oder einen Kaiserschnitt braucht, hofft einfach nur, dass gut gesorgt wird für sie und ihr Kind, egal ob in Ilanz oder in einer anderen Geburtsabteilung auf der Welt.

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