Gebären und Tschüss?

Ein Gespenst geht um in den Spitälern. Es trägt kein weisses Spitalhemd, sondern den korrekt geschnittenen Anzug des Finanzcontrollers. Wo immer es auftaucht, sorgt es für Nervosität und Verunsicherung, für hektisches Kalkulieren, für fieberhaftes Suchen nach Sparmöglichkeiten.
Fallpauschale 2012 oder SwissDRG heisst die Schreckensvision. Übersetzt: Diagnosis Related Groups, zu Deutsch: Diagnosebezogene Fallgruppe. Das neue Abrechnungssystem stellt alles auf den Kopf. Es sieht vor, dass die Spitäler von den Krankenkassen nicht mehr die individuellen Kosten vergütet bekommen, die ein Patient oder eine Patientin verursachen, sondern einen Pauschalbetrag, der sich nach der Diagnose richtet, die der Arzt oder die Ärztin gestellt hat. In vielen Spitälern arbeitet man bereits seit einiger Zeit mit dem Fallpauschalensystem. Ab Januar 2012 wird es jedoch vereinheitlicht und schweizweit gültig sein.
Den Spitälern stehen 2012 insgesamt über tausend Fallpauschalen zur Verfügung, 26 davon betreffen die Geburtshilfe: sechs für unterschiedlich aufwendige Kaiserschnittgeburten, sechs für vaginale Geburten mit und ohne Komplikationen; mit den übrigen 14 Pauschalen können Spitalaufenthalte abgerechnet werden, die vor der Geburt nötig sind, etwa bei frühzeitigen Wehen oder drohendem Abort. Weitere 42 stehen für die Behandlung der Neugeborenen zur Verfügung.
So weit, so gut, könnte man meinen. Wäre da nicht die «Grundangst, dass das Geld nicht reicht, das zur Verfügung steht», wie Prof. Roland Zimmermann, Direktor der Klinik für Geburtshilfe des Universitätsspitals Zürich, sagt. Dazu muss man wissen, dass die eidgenössischen Räte die Einführung der Fallpauschalen beschlossen haben, um die Gesundheitskosten zu senken. Ob dies gelingt, wird sich zeigen und soll hier nicht diskutiert werden. Fürs nächste Jahr jedenfalls erhöhen die Krankenkassen ihre Prämien wieder.

Jeder Wickel kostet extra

Die Krux liegt im vermeintlich Einfachen. Jeder Extra-Aufwand während der Geburt oder im Wochenbett, der nicht zu einer höheren Pauschale führt, verursacht dem Spital Mehrkosten. Jede Akupunktur-Behandlung und jeder Wickel, jedes zusätzliche Medikament, jede Stillberatung und jede weitere Nacht im Spitalbett verteuern den Fall. So erhält die Klinik unter Umständen für eine informierte und selbstständige Zweitgebärende, die schon zwei Tage nach der Geburt wieder zu Hause ist, den gleich hohen Betrag vergütet wie für eine Migrantin aus Afrika, die fünf Tage im Spital behalten wird, damit beim dunkelhäutigen Neugeborenen nicht die Gelbsucht übersehen wird, die zu irreparablen Hirnschäden führen kann. «Soziale Aspekte haben null Einfluss auf den DRG», kritisiert Roland Zimmermann.

Bleiben Gebärwannen leer?

Theoretisch liegt dem Fallpauschalensystem allerdings ein sozialer Gedanke zugrunde. So zumindest sieht es Simon Hölzer, Geschäftsführer von SwissDRG. «Die Fallpauschalen sind mathematische Mittelwerte», erklärt der Ökonom. Innerhalb der einzelnen Pauschale gilt das Solidaritätsprinzip «einer für alle, alle für einen». Hölzer: «Die höheren Kosten einer Frau, die länger im Spital bleibt, werden kompensiert von derjenigen, die früher nach Hause geht.» Tönt ehrenhaft, funktioniert aber nur so lange, wie sich die unrentablen Fälle auf alle Spitäler einigermassen gerecht verteilen und dieser Mittelwert hoch genug ist, dass die Rechnung unter dem Strich aufgeht.
Entscheidend ist nun, wie die Spitäler die schwarzen Zahlen erreichen. «Wir stehen am Scheideweg», sagt Liliane Maury Pasquier, Genfer SP-Politikerin und Präsidentin des Schweizerischen Hebammenverbandes. «Die Frage ist, ob in Zukunft die Kosten wichtiger sind oder die Qualität.»
Müssen Frauen damit rechnen, dass die Geburtskliniken Hebammenstellen streichen, die Gebärwannen aus Spargründen immer häufiger leer bleiben, Globuli und ätherische Öle wieder in die esoterische Ecke verschwinden, weil das alles nur kostet und vielleicht gar nichts nützt? Wird eine Wöchnerin in Zukunft mangels zusätzlicher geldbringender Diagnose frühzeitig entlassen, obwohl sie sich mit dem Neugeborenen unsicher fühlt und von der Familie nicht mit Unterstützung rechnen kann?
«Nein», sagt Simon Hölzer, «jedes Spital tut gut daran, die Mütter zuvorkommend zu behandeln, denn sein Ruf steht auf dem Spiel.» Der ausgebildete Mediziner ist überzeugt, dass die Frauen unweigerlich wegbleiben werden, wenn eine Geburtsabteilung in Verruf gerät oder mit einem mageren geburtshilflichen Angebot schlechte Werbung für sich macht. «Mehr Patientinnen bedeutet nicht nur eine bessere ökonomische Situation für das Spital, weil die Fixkosten sinken, sondern in vielen Fällen auch einen Qualitätsgewinn für die Patientinnen und Neugeborenen», sagt Hölzer. Die Frauen selbst haben es also in der Hand, welche Kliniken es auch in 20 Jahren noch geben soll.

Auch Zimmermann vom USZ wehrt sich gegen einen Qualitätsabbau. «Wir haben nicht nur mögliche Sparmassnahmen intensiv diskutiert, sondern auch welche gesundheitlichen Ziele wir uns für Mutter und Kind setzen wollen», sagt der Klinikdirektor. Dazu gehört, dass die Wöchnerin und das Neugeborene nur in stabilem Zustand entlassen werden.
Dass die Frauen in Zukunft nach der Geburt früher nach Hause gehen, scheint aber unausweichlich. Die Fallpauschale wird die durchschnittliche Aufenthaltsdauer von bisher vier bis sechs Tagen um mindestens einen Tag verkürzen. «Generell wird ein Anreiz gesetzt, die Patienten nicht zu lange im Spital zu behalten», sagt Hölzer, «wir schreiben aber keine feste Aufenthaltsdauer für eine bestimmte Patientengruppe vor.»
Doch wie schlimm ist es überhaupt, wenn die Frauen nach der Geburt in Zukunft noch früher nach Hause gehen? Eine kleine Umfrage im «wir eltern»-Forum zeigt, dass etwa die Hälfte der Mütter mit ihren Neugeborenen so schnell wie möglich ins eigene private Nest zurückkehren will oder die Tage im Spital nicht nur positiv empfindet – wegen mangelnder Ruhe und Selbstbestimmtheit. Carolina Iglesias von der Hebammenzentrale in Zürich hat dafür vollstes Verständnis. «Man weiss aus Studien, dass es Frauen im Spital nicht besser geht. Das wechselnde Personal und die vielen Meinungen verunsichern.» Auch Hebammenverbandspräsidentin Maury Pasquier befürwortet eine frühe Spitalentlassung. Allerdings nur unter einer Bedingung: Die Nachsorge muss gewährleistet sein. «Das Wochenbett ist keine leichte Phase. Die Frau und das Neugeborene sollen in der ersten Zeit täglich von einer Fachperson zu Hause besucht und betreut werden, sodass sie sich von den Geburtsstrapazen erholen können», fordert die oberste Schweizer Hebamme, die für die SP im Ständerat ist.

Allein zu Hause

Doch genau da liegt das Problem. «Schon heute können wir wegen Überlastung an fünf Prozent der Frauen in der Stadt und im Kanton Zürich keine Nachsorgehebamme vermitteln», sagt Carolina Iglesias. 2012 könnte diese Zahl deutlich zunehmen. Besser haben es junge Familien in Genf. Der Kanton garantiert, dass eine Wöchnerin jederzeit Hebammenbesuch erhält, wenn sie dies benötigt. An 365 Tagen im Jahr. Dafür wurde mit einer Vereinigung von freiberuflichen Hebammen ein Vertrag abgeschlossen und entschädigt sie für diesen Dienst. «Die Sektionen unseres Verbands versuchen, auch in anderen Kantonen eine solche Lösung zu erreichen», so Maury Pasquier.
Damit ist nur die medizinische Überwachung von Mutter und Neugeborenem gewährleistet. Die Wöchnerin braucht aber auch vollwertige Mahlzeiten, saubere Wäsche, eine unterstützende Umgebung. Früher bezahlten die Krankenkassen eine Haushaltshilfe. Heute helfen Familienangehörige oder die Spitex – bezahlt aus der eigenen Tasche. Mit einer frühen Spitalentlassung spart das Gesundheitssystem, das Budget der Familien wird aber zusätzlich belastet.
Hierfür gäbe es eine einfache, aber wirksame Lösung auf politischer Ebene: der Vaterschaftsurlaub. Wer wenn nicht der Vater könnte die Lücke besser schliessen, Mutter und Kind in den ersten Tagen oder Wochen zu umsorgen, verwöhnen – und dabei gleichzeitig in die neue Rolle hinein wachsen? Sollte die Fallpauschale zur Erkenntnis führen, dass der Vaterschaftsurlaub eine Notwendigkeit ist, würde sich das Gespenst SwissDRG als Engel entpuppen.